Вірус простого герпесу в офтальмологічній практиці

За останні 50 років характер інфекційної патології очей значно змінився. Завдяки виникненню нових антибактеріальних засобів суттєво знизилась небезпека бактеріальних офтальмоінфекцій. Проте важливе значення в структурі інфекційних патологій очей почали займати віруси.

На сьогодні провідне місце серед вірусних захворювань очей належить інфекціям, спричиненим вірусами групи герпесу (вірус простого герпесу, цитомегаловірус тощо). За клінічним перебігом такі хвороби очей досить важкі. Офтальмогерпес — одне з захворювань, що викликається вірусом простого герпесу 1 типу (ВПГ-1). Воно стрімко набуває соціального значення, оскільки часто призводить до односторонньої сліпоти.

Вірус простого герпесу (Virus herpes simplex, ВПГ) — один з найбільш поширених представників із сімейства герпесвірусів. За даними ВООЗ, захворювання, що обумовлені ВПГ, займають друге місце серед причин смертності від вірусних захворювань, поступаючись лише вірусу грипу.

На сьогодні вірусом простого герпесу інфіковано понад 90 % населення Землі, а біля 20 % мають його клінічні прояви. Локалізація ураження людини герпесвірусом досить різноманітна. Вражаючи центральну нервову систему, вірус може викликати розвиток енцефаліту, мієліту. Патологія печінки проявляється гепатитом, слизових оболонок ротової порожнини — стоматитом, виразками слизових, ураження шкіри — екземою та везикулярною висипкою. Доведена етіологічна та патогенетична роль вірусу простого герпесу в розвитку раку шийки матки та карциноми передміхурової залози. Внутрішньоутробне зараження плода вірусом простого герпесу призводить до розвитку важких вроджених вад різних органів. Також обговорюється можлива роль ВПГ в розвитку атеросклерозу, гіпертонічної хвороби та кардіоміопатії.

Герпетичні захворювання очей, згідно з даними Майчука, складають близько 80 % серед усіх хвороб, що призводять до тимчасової втрати працездатності. Кількість людей, що захворіли герпетичними інфекціями, щороку збільшується на 10 %, а біля 12 % населення страждають рецидивами цього захворювання. Різноманітні очні ураження герпесу проявляються наступними захворюваннями — герпетичний блефарит, кон’юнктивіт, склерит, кератит, увеїт, ретиніт, неврит зорового нерва. В структурі офтальмогерпесу перше місце займає запалення безсудинної оболонки ока — рогівки, викликаючи кератит. За даними різних дослідників герпес рогівки становить 20–50 % серед дорослого населення, а серед дітей — 70–80 %. У 50 % відсотків хворих спостерігається важкий перебіг герпетичної інфекції, що призводить до незворотних змін структури рогівки.

Натепер рецидивуючий герпес є однією з причин виникнення стійкого помутніння рогівки. Деякі автори вважають, що важкість перебігу герпетичної інфекції рогівки пов’язана з неконтрольованим місцевим прийомом глюкокортикостероїдів (дексаметазон).

Цікаво!

У хворих з онкологічною патологією герпетична інфекція зустрічається у 50 % випадків, а у ВІЛ-інфікованих — у 75–90 % хворих.

Структура та властивості вірусу простого герпесу

Вірус простого герпесу складається зі структур, що містять 162 капсомери, оточених капсидом, має кокоподібну чи коко-бацилярну форму. Внутрішня структура вірусу складається з білка з дволанцюговою ДНК. Крім білка та ДНК, віріон містить спермін, спермідин, ліпіди, глюкопротеїди та ліпопротеїди. Зовнішня оболонка вірусу складається з білків, ліпідів та вуглеводів. Від її цілісності і залежать інфекційні властивості вірусу.

Фізико-хімічні властивості ВПГ вивчені достатньо добре. Вірус герпесу чутливий до дії різних хімічних та фізичних агентів. Ультрафіолетові та рентгенівські хвилі вбиваються його протягом 10 хвилин. Інактивується вірус через 5 годин при температурі 37 ºС, а при 50 ºС — протягом 20–30 хвилин. При низьких температурах вірус почуває себе досить комфортно. Наприклад, при температурі -20 ºС ВПГ може зберігатися протягом 2 років. Штами вірусу добре переносять ліофілізацію та у висушеному вигляді можуть зберігати свої властивості до 10 років.

Інактивація вірусу простого герпесу відбувається під дією солей важких металів, сприту, ефіру, 1 % фенолу, 5 % розчину йоду. Формалін в розведенні 1:2000 знищує вірус протягом 2–3 діб. Однак антибактеріальний розчин, фізіологічний розчин та дистильована вода не здатні вплинути на герпесвірус. У цих рідинах ВПГ може зберігати свої властивості протягом кількох місяців.

Цікаво!

Постійним господарем вірусу простого герпесу є людина. Чутливі до нього також і певні тварини — мавпи, собаки, лисиці, ховрахи, голуби, гуси, кролі та морські свинки. Всі ці тварини особливо чутливі до вірусу в молодому віці. Проте герпесвірус не здатний вражати коней, кіз, курей та жаб.

Зараження вірусом простого герпесу, як показують серологічні дослідження, відбувається в ранньому дитинстві, найчастіше у віці від 3 місяців до 3 років. Процес ураження вірусом може виникнути вже навіть під час пологів завдяки потраплянню вірусу із заражених пологових шляхів матері до новонародженого. Вхідними воротами для ВПГ зазвичай служать шкіра, слизові оболонки рота, сечостатевих шляхів та кон’юнктива. В більш старшому віці вірус може потрапити в організм контактним шляхом через поцілунки, смоктання. Факторами передачі інфекції можуть служити повсякденні предмети, такі як ложечка, подушка, зубна щітка, тощо.

На сьогодні існує два шляхи поширення герпетичної інфекції в організмі людини — гематогенний та неврогенний. Зібрано багато відомостей, що свідчать про обов’язковий етап у патогенезі герпетичної інфекції — залучення нервових гангліїв, де вірус персистує пожиттєво. Американський лікар і патофізіолог E. Goodpasture одним з перших довів, що ВПГ може тривало знаходитись у сенсорних нервових гангліях між атаками захворювання. Водночас провідний вчений з Slovak Academy of Sciences та Institute of Virology J. Rajcani вважає неврогенний шлях поширення інфекції у тканинах організму домінуючим над гематогенним. Нервові ганглії розцінюються як резервуар ВПГ, забезпечуючи подальші рецидиви. Проте механізм латенції герпесвірусу та реактивації латентної інфекції до кінця досі не вияснений.

Герпетична інфекція може тривалий час, навіть протягом життя, залишатися латентною. Умови для сприятливого латентного перебування вірусу полягають в особливостях певного штаму, особливостей функціонування захисних механізмів та низькою чутливість до вірусу клітин, в яких він знаходиться. Інколи у латентному стані вірус може розмножуватися.

Вірус простого герпесу здатен вражати очі при умові, що він подолає місцеві захисні механізми. Серед них розрізняють неспецифічні та специфічні. До неспецифічних відноситься нормальна кон’юнктивальна флора, епітелій, секрет кон’юнктивальних залоз, слізна рідина, лізоцим, лактоферин. Специфічними є синтез секреторного ІgA та сенсибілізовані лімфоцити. У випадку подолання місцевих захисних бар’єрів вірус починає розмножуватись у місці звичної інокуляції та викликає гострі клінічні прояви. У більшості випадків наступає одужання, що супроводжується переходом вірусу в латентний стан та збереження його в організмі протягом усього життя. Первинне ураження протікає у більшості випадків без будь-яких клінічних проявів та може виявитися при появі у крові специфічних антитіл (зазвичай через кілька днів після зараження).

Основними шляхами проникнення вірусу герпесу в око слід вважати екзогенний (через епітелій та нервові закінчення кон’юнктиви та рогівки) та ендогенний (гематогенний шлях або проникнення вірусу по чутливих, рухливих нервах). Також доведено, що ВПГ може латентно перебувати в кон’юнктиві, рогівці, слізній залозі.

Найулюбленішим місцем ВПГ є рогівка. Цей факт можна пояснити:

  • великою кількістю нервових закінчень у рогівці;
  • наявністю епітеліальних клітин та кератоцитів;
  • низький рівень місцевого імунітету через відсутність судин.

Рецидиви захворювання — характерна ознака офтальмогерпесу. За даними Каспарова А. А. та Чеглакова Ю. А., ймовірність рецидиву після вперше перенесеного герпетичного кератиту складає 33 %, а ймовірність повторного загострення після першого рецидиву — 50 %. Серед основних факторів, що провокують рецидив офтальмогерпесу слід відзначити лихоманку та всі захворювання, що нею проявляються (грип, ангіна, пневмонія та інші). Також поновленню хвороби сприяє переохолодження, алергічні стани, травми рогівки, тривалий місцевий прийом кортикостероїдів, клімакс, менструація, стрес. Згідно з нещодавніми дослідженнями (2014 рік), вірусні захворювання очей виникають у 15 % населення саме в холодний період року, що пов’язують зі зниженням імунітету та супутніми респіраторними захворюваннями, котрі послаблюють захисні властивості слизових оболонок.

Клінічні особливості офтальмогерпесу

Герпетична інфекція клініцистами розглядається як загальне захворювання, головною ознакою котрого є чергування періодів загострення хвороби та ремісії. Щодо офтальмогерпесу, то клінічна картина захворювання — важливий діагностичний критерій, але не при всіх формах захворювання.

Характерними клінічними особливостями герпетичної інфекції очей є наступні факти:

  • частий зв’язок офтальмогерпесу з розвитком лихоманки;
  • наявність супутніх герпетичних захворювань на шкірі обличчя та слизових оболонках;
  • знижена або відсутня чутливість рогівки при герпетичному кератиті;
  • неврологічні болі по ходу першої гілки трійчастого нерва;
  • уповільнена регенерація тканин в період одужання;
  • відсутність позитивного терапевтичного ефекту при застосуванні антибактеріальних засобів.

Класифікують герпетичну інфекцію очей за різними критеріями. За патогенетичними формами розрізняють первинний офтальмогерпес та рецидивуючий (вторинний). Найбільш суттєвою є класифікація за клінічними формами:

  1. Герпес повік та герпетичний блефарит.
  2. Герпетичний кон’юнктивіт та блефарокон’юнктивіт.
  3. Герпетичний склерит та епісклерит.
  4. Поверхневий герпетичний кератит:
    • везикульозний (переддеревоподібний) кератит;
    • деревоподібний кератит;
    • географічний кератит;
    • краєвий кератит;
    • рецидивуюча ерозія рогівки.
  5. Глибокий кератит:
    • стромальний кератит (кератоувеїт) з виразкуванням — метагерпетичний кератит;
    • стромальний кератит без виразкування.
  6. Ізольований іридоцикліт.
  7. Хоріоретиніт.
  8. Неврит зорового нерва;
  9. Флеботромбоз (периваскуліт сітківки);
  10. Центральна серозна хориоретинопатія;
  11. Передня ішемічна нейрооптикопатія.

Лабораторні методи дослідження герпетичної інфекції очей

Безумовно, клінічна картина захворювання — один з найважливіших критеріїв у діагностиці офтальмогерпесу. Проте поліморфізм та наявність атипових форм нерідко стають причиною діагностичних помилок. Етіологічний діагноз за допомогою клінічного симптомокомплексу можна з впевненістю поставити при деревовидному кератиті. Тому розпізнати офтальмогерпес стало простіше за допомоги методів лабораторної діагностики.

Виділення вірусу дозволяє встановити точну етіологію запального процесу. Матеріалом для цього слугують зішкріб з кон’юнктиви та рогівки, слізна рідина, матеріал, отриманий при кератопластиці, внутрішньоочна рідина. Coleman R. відмітив, що частота виділення вірусу простого герпесу з рогівки залежить від форми кератиту, проведеного лікування, періоду захворювання та стійкості організму. За спостереженнями різних авторів частота виявлення вірусу при поверхневих герпетичних інфекціях рогівки становить від 30 % до 90 %. Причому у перші дні дослідження є більш інформативним, а в наступні дні інформативність дослідження зменшується.

Цитологічний метод дослідження

Одним з найбільш інформативних та часто застосовуваних в лабораторній практиці офтальмогерпесу являється метод цитологічного дослідження зішкрібу з рогівки та кон’юнктиви. Донедавна вважалося, що гігантські мультинуклеарні клітини являлися специфічними для герпетичної інфекції. Однак Муравйов Ю. В. в своєму дослідженні продемонстрував, що дані клітини зустрічалися лише у 14,5 % серед всіх обстежених з герпетичними захворюваннями очей. А вірусний антиген був виявлений у 72,5 % випадків. Автор відмітив схожість клітинного складу при герпесі з цитологічною картиною зішрібу з кон’юнктиви при інших вірусних захворюваннях. Тому цитологічний метод дослідження допомагає віддиференціювати вірусну природу захворювання від інших (бактерії, грибки, тощо).

Окрім цитологічного методу, вірус простого герпесу виявляється за допомогою електронно-мікроскопічного дослідження. Відбиток епітелію рогівки отримується за допомогою плівки, що утворюється при нанесенні на рогівку 2,3 % розчину колодію в амілацетаті, після чого проводиться дослідження. Висока точність електронно-мікроскопічного дослідження відома, проте важкість проведення дозволяє використовувати даний метод в рідких випадках (наукові дослідження).

Вірусологічний метод дозволяє найбільш достовірно поставити діагноз герпетичної інфекції і передбачає використання культури клітин-фібробластів. Однак він тривалий за часом і малодоступний для практики. Вірусологічний метод полягає у виявленні та ідентифікації ВПГ із застосуванням культури тканин, з появою в них гігантських багатоядерних клітин з включеннями.

Найбільш широко застосовуються у діагностиці офтальмогерпесу прямі та непрямі варіанти методу флюоресциюючих антитіл (МФА) та імуноферментного аналізу (ІФА). Ефективність першого методу складає 60–70 % при поверхневих і 40–50 % при глибоких формах герпетичного кератиту. Принцип даних досліджень схожий і ґрунтується на виявленні антигенів в слізній рідині. Відповідне антитіло, помічене флюоресцеїном для МФА та ферментом імунопероксидази для ІФА, з’єднується з вірусним антигеном. У випадку непрямого варіанту антитіло вже з’єднано з вірусним антигеном і діагностується утворений комплекс. При використанні МФА такі комплекси виявляються в клітинах завдяки світінню флюорохрому при оцінці препарату під люмінесцентним мікроскопом, ІФА — за допомогою звичайного світлового мікроскопа за брунатним забарвленням після обробки ферментом. Чутливість прямого та непрямого методів різна — перший менш чутливий, але простіший в постановці, а другий більш чутливий.

Імуноферментний аналіз використовується для визначення IgM і IgG до вірусу герпесу. Виявлення IgM частіше свідчить про активність запального процесу. Натомість збільшення титру IgG не завжди свідчить на користь захворювання, оскільки може відображати розвиток нормального імунної відповіді, що забезпечує противірусний захист.

Основним недоліком МФА, як і будь-якого якісного методу дослідження є можливість отримання псевдопозитивного результату через поширене вірусоносійство ВПГ серед населення, що не пов’язане із захворюванням очей.

Високоінформативним сучасним методом виявлення збудників інфекцій, у тому числі вірусних, є полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), що дозволяє виявити ДНК вірусу в слізної рідини, камерній волозі, склоподібному тілі, тканинах ока, зокрема в рогівці. Можливість похибки методу мінімальна, адже діагностика проводиться прицільно на ДНК вірусу герпесу. ПЛР — найдорожчий метод діагностики, проте він найбільш швидкий, точний і надійний при герпетичній інфекції завдяки високій специфічності і чутливості.

Культуральний метод. Вірус можна виділити на ембріональних культурах клітин: нирка та епітелій рогівки кролика, людська нирка, аденокарцинома людини, фібробласти людини, ховраха, курки. Але на сучасному етапі метод є досить трудомістким, витратним і тривалим у виконанні, тому в діагностичній практиці сьогодні практично не застосовується.

Серед внутрішньошкірних проб можна застосовувати пробу з протигерпетичною вакциною та осередкову алергічну пробу з протигерпетичною вакциною. Проте свою популярність та діагностичну цінність ці методи не отримали.

Арсенал методів лабораторної діагностики герпетичної інфекції є досить великим. З розвитком лабораторної справи кількість цих методів продовжує рости. Одні втрачають свою діагностичну значимість, натомість з’являються інші, новіші, простіші методи. Варто пам’ятати, що діагноз герпетичних захворювань очей має встановлюватися не завдяки клінічній картині захворювання, а при участі лабораторних методів дослідження, що мають базуватися на комплексному використанні високочутливих і специфічних методів.

Висновок

У діагностиці та лікуванні герпетичних захворювань очей мають тісно співпрацювати клініцисти з лабораторними спеціалістами. Саме завдяки такому тандему можливо досягти подолання цієї інфекції і поліпшення здоров’я населення.