Регламенти лабораторії. Лабораторна документація

Лабораторне дослідження — це результат послідовної роботи колективу, служб і цілих організацій. Високоякісне та своєчасне виконання лабораторних аналізів неможливе без злагодженої й координованої роботи між співробітниками медичних установ (медичних центрів, клінік, маніпуляційних кабінетів) і працівниками медичних лабораторій.

Продовження. Початок у журналі «Лабораторна Справа» № 10, № 11, № 12

Лабораторна документація

Правильне і акуратне оформлення лабораторного замовлення — це важлива складова якісного результату досліджень і задоволеності клієнта. Всього лише одна помилкова літера в прізвищі пацієнта може звести до нуля результати роботи всієї лабораторії і співробітників медичних центрів, викликати негативну реакцію пацієнта, і як результат — незадоволеність сервісом і втратою клієнта. Документація містить важливу інформацію, яку використовують співробітники лабораторії для отримання результатів досліджень, інтерпретації тестів і швидкого пошуку інформації з архіву. Усі документи, отримані з медичного центру/пунктів забору біологічного матеріалу, зберігаються в архіві протягом 3 років.

КДЛ використовує наступну документацію:

Направлення на дослідження в лабораторію.
Супровідний лист транспортування біологічного матеріалу в лабораторію.
Направлення на мікроскопічне дослідження.
Направлення на пренатальний генетичний моніторинг PRISCA.
Заявка на витратні матеріали.
Акт прийому-передачі витратних матеріалів.
Акт передавання біологічного матеріалу за запитом Замовника.

Регламент
Направлення на дослідження в лабораторію

Направлення на дослідження в лабораторію є основним документальним підтвердженням намірів замовника про проведення досліджень у виконавця. Без правильно заповненого направлення неможливо якісно виконати замовлення.

Структура бланку замовлення та його заповнення

Направлення на дослідження складається з наступних розділів:

маркування/кодування медичного центру — контрагенту;
паспортна частина;
проінформована згода пацієнта/клієнта на обробку персональних даних;
клінічні дані та додаткові дані, які необхідні для проведення досліджень, в тому числі пов’язаних із вагітністю;
зворотній зв’язок з пацієнтом (для клінік вашого медзакладу);
прізвище лікаря, що направляє/зворотній зв’язок;
таблиці тестів з полями для відміток про замовлення тесту (-ів);
клінічні профілі досліджень;
поля для технічних відміток співробітниками лабораторії.

Маркування

Маркування/кодування медичного центру є обов’язковим атрибутом направлення на лабораторне дослідження і визначає:

хто є замовником (платником) замовлення;
куди буде відправлено результат дослідження автоматично.

Паспортна частина

Паспортна частина повинна бути заповнена безпосередньо співробітником забірного пункту або медичного центру перед (або негайно після) виконанням маніпуляцій по забору крові або інших біологічних середовищ.

Обов’язкові поля для заповнення паспортної частини направлення:

Прізвище, ім’я, по батькові (розбірливо, тільки друкованими літерами).
Відмітка про статеву приналежність. «Стать» — повинна бути відзначена таким чином: Q
Точна дата народження пацієнта в форматі: день/місяць/рік.
Дата і час забору біоматеріалу у форматі: час/хвилини, день/місяць/рік.
Підпис співробітника, що заповнив направлення (прізвище розбірливо).

Клінічні дані

Цей розділ направлення призначений для передачі співробітникам лабораторії важливої інформації, яка може впливати на вибір методики дослідження, лабораторну інтерпретацію, визначення референтних значень і/або інших важливих для клієнта дій, які в кінцевому підсумку підвищують точність діагностики і якість сервісу. Перелік клінічних даних може бути розширений, нижче представлені найбільш важливі і такі, що найбільш часто трапляються в роботі:

1) Передбачуваний або встановлений діагноз.

2) Інформація про вагітність може бути представлена в 2-х варіантах:

a. підозра на вагітність і дата останніх місячних, наприклад: «Підозра на вагітність! ОМ (останні місячні) 20.12.2011»;

b. встановлений факт вагітності — необхідно вказати термін у тижнях: «Вагітність, 14-15 тижнів, ОМ 18.10.2011».

3) Об’єм добової сечі (діурез) в літрах.

4) Для жінок при дослідженні статевих гормонів — дата останніх місячних у форматі: день/місяць/рік.

5) Прийом препаратів або специфічного лікування (променеве, хіміотерапія).

Лікар, що оформив направлення/зворотній зв’язок

В процесі виконання дослідження (від реєстрації та підготовки до аналітичного процесу до видачі результату дослідження) нерідко виникає необхідність уточнення інформації у лікуючого лікаря/або того, хто виписав направлення на дослідження. У деяких ситуаціях результат дослідження вимагає негайного зв’язку з лікарем, а також підтвердження в отриманні результату дослідження.

Маркування для термінового виконання замовлення/тесту

Послуга термінового виконання тесту в лабораторії передбачає маркування CITO!, якщо цього потребує клінічна ситуація.

Таблиці з полями для замовлення тестів

Основну частину протоколу досліджень складають логічно представлені таблиці з переліком тестів, які можна замовити в лабораторії.

Тести згруповані за видом дослідження: біохімічні, гормональні, інфекції, дослідження крові, сечі, ПЛР-діагностика та ін. Для того, щоб замовити тест для виконання, необхідно поряд з тестом поставити відмітку в полі замовлення. Основні вимоги при реєстрації тесту для замовлення (відмітки в полі замовлення):

позначка повинна бути чітко видно і не виходити за межі поля позначки;
позначка повинна мати вигляд «хрестика», типу: Q
бажано використовувати червоний фломастер або червону кулькову/гелієву ручку;
якщо виникли помилки на етапі заповнення протоколу, необхідно заповнити новий протокол – без виправлень та використання коректора.

Клінічні профілі досліджень

Клінічні профілі досліджень — це група тестів, згрупованих для замовлення в один умовний тест (профіль). Профілі містять тести, згруповані з метою клінічної доцільності. У направленні на дослідження стисло відображені показання до призначення профілю. Кожен профіль має свій умовний код, який також можна знайти в направленні на дослідження.

Для замовлення профілю необхідно зробити позначку навпроти відповідного профілю (як один тест).

Продовження в наступному номері